TheraTapper™Plus EU bestelformulier

Voornaam / First name *

Achternaam / Last name *

Straatnaam / Address *

Postcode / ZIP-code *

Woonplaats / City *

Land / Country *

Telefoonnummer / Telephone *

E-mail *

Bedrijfsnaam / Company name *

KvK nr. / Chamber of commerce reg.nr. *

BTW nr. / VAT nr. *

EMDR therapeut? / EMDR therapist? *
ja / yesnee / no
EMDR opleiding via BivT? / EMDR eduction via BivT? *
ja / yesnee / no
Aantal / Number
à € 192.50 ex BTW
Eventuele kortingen worden op de factuur vermeld. / Any discounts will be stated on the invoice.
Evt. aanvullende opmerkingen / Additional information